ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32196

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี - ศาลากลางจังหวัดชลบุรี

เพื่อ ส่งเอกสารราชการ - ออกเลขคำสั่งที่ศาลากลาง-รับแฟ้มหน้าห้องนายแพทย์ชั้น 2 มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 15-08-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 16-08-2567 เวลา 10.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. - 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน