ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32235

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลแหลมฉบัง

เพื่อ ประชุม/อบรม --ระบบสารสนเทศทางการแพทย์และเวชระเบียนคุณภาพ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 20-08-2567 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 23-08-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางธัญพร ชำนาญวาด 2. นางสุกันยา คงสวัสดิ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน