ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32256

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-ม.8ต.พลูตาหลวง อ.สัตหีบ จ.ชลบุรี

เพื่อ ชุมชน --เยี่ยมผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 22-08-2567 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 23-08-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จรัสศรี แตงฉิม 2. นางณัฐธยา มิจนทรัพย์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน