ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32257

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.เขาคันธมาทน์

เพื่อ ชุมชน --ออกให้บริการตรวจสุขภาพช่องปากคลีนิกเด็กดี WBC มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 22-08-2567 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 04-09-2567 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาว ฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาว สุภาพร พิมพ์โล้น 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ ผผ6552

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน