ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32273

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บ้านบึง

เพื่อ อื่นๆ --รพ.บ้านบึง ตึกSBN อาคาร 114 เตียง ชั้น3 มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 26-08-2567 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 26-08-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน