ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32274

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.ชุมชนบ้านช่องแสมสาร และรพ.สต.เขาคันธมาทน์

เพื่อ ชุมชน --ขนอุปกรณ์การดูแลช่องปากไปสนับสนุนตามกลุ่มอายุ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 26-08-2567 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 28-00-0008 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาว ฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาว สุภาพร พิมพ์โล้น 3. นางสาว ปิยมาศ อรุณรัตน์

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน