ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32288

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ บ้านบึง

เพื่อ อื่นๆ --ยืมยาด่วน (ใช้เวรพขรนอกเวลาไปยืมยา) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-08-2567 เวลา 18.30 ถึงวันที่ 26-08-2567 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน