ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32337

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --เรื่องการดูแลผู้ป่วยโรคหืดและปอดอุดกั้นเรื้อรัง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 30-08-2567 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 03-09-2567 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางรัชนี ทองเต็ม 2. นางสาววารุณี กิตติกุลวานิช 3. นางสุพนิต นุ่นสวัสดิ์

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน