ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32374

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.พานทอง

เพื่อ ประชุม/อบรม --ตรวจเยี่ยมรพตามQLN มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-09-2567 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 05-09-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมถวิล ทาหอม 2. สุทธิวรรณ สุดโกศลวิศิษฐ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน