ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32430

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --การเรียกเก็บชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ ปี 2567 มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 10-09-2567 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 20-09-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวีรณา เอี่ยมสะอาด 2. นางบุษบาคำ พลับพลา 3. นางสาววิลาวัลณ์ ดอกพุทรา

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน