ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32506

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุมเด็ก มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 16-09-2567 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 18-09-2567 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.ดารารัตน์ 2. พัชรี อินทโช 3. นภาวดี ทองคำ

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน