ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32579

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ถนนเส้น332 โค้งวันเพ็ญ

เพื่อ EMS -- มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 24-09-2567 เวลา 19.50 ถึงวันที่ 23-09-2567 เวลา 20.10

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน