ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32596

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่บ้านสามัคคี17 รพ สิริกิติ์

เพื่อ EMS -- มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 26-09-2567 เวลา 18.00 ถึงวันที่ 25-09-2567 เวลา 18.40

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน