ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32642

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ถนนด้านหลังบ้านพัก รพ สัตหีบ

เพื่อ EMS -- มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 01-10-2567 เวลา 11.45 ถึงวันที่ 01-10-2567 เวลา 12.10

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน