ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32656

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร พ บางละมุง (ร พ ชลบุรีรับผู้ป่วยกลับ รพ สัตหีบ)

เพื่อ Refer --ส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 03-10-2567 เวลา 16.30 ถึงวันที่ 02-10-2567 เวลา 19.19

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน