ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32801

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.แหลมฉบัง

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุมเยี่ยมเสริมพลัง ติดตามและประเมินผลดำเนินงาน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 22-10-2567 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 22-10-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางดวงฤดี บัวสด 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน