ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32817

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ Refer --ทำหมัน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 24-10-2567 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 25-10-2567 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.นพวรรณ วรรัตน์ 2. นางอรุณ ดีล้อม 3. วาสนา นามรักษา

4. 5.

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ ขอ1281

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน