ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32880

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบางละมุง

เพื่อ Refer --ทำหมัน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-11-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 02-11-2567 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อรุณ ดีล้อม 2. สุกันยา คงสวัสดิ์ 3. หนึ่งฤทัย แตงทอง

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ 0

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน