ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32904

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร พ บางละมุงรับผู้ป่วยกลับ รพ สัตหีบ กม.10

เพื่อ Refer -- มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 04-11-2567 เวลา 14.45 ถึงวันที่ 02-11-2567 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน