เลขที่ขอ
32914
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ม.1,ม.2,ม.5,ม.6,ม.7 ต.สัตหีบ,ม.1-ม.8 ต.พลูตาหลวง
เพื่อ
ชุมชน
-V จิตเวชเรื้อรังในชุม-เยี่ยมบ้านจิตเวช SMI
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
04-11-2567
เวลา
08.30
ถึงวันที่
08-11-2567
เวลา
16.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
สุพัตรา ท้วมไทย 2.
รุริญา เกิดกัน 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ชวลิต นาประสิทธิ์
ทะเบียนรถยนต์
จต195
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
