เลขที่ขอ
32919
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
รพ.สต.เขาคันธมาทน์
เพื่อ
ชุมชน
--ตรวจสุขภาพช่องปากคลีนิกเด็กดี (WBC)
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
05-11-2567
เวลา
08.15
ถึงวันที่
06-11-2567
เวลา
11.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2.
นางสาว สุภาพร พิมพ์โล้น 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
วีระชัย เกตุมุติ
ทะเบียนรถยนต์
ผผ6552
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
