ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32921

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โีงเรียนบ้านขลอด

เพื่อ ชุมชน --เคลือบหลุมร่องฟันและเคลือบฟลูออไรด์ในเด็กนักเรียน(มีเครื่องมือไปติดตั้งและนำกลับในวันเดียวกัน) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 05-11-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 08-11-2567 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาว สุภาพร พิมพ์โล้น 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5067

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน