ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32929

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --เครือข่ายรังสีเทคนิคชลบุรี มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 06-11-2567 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 08-11-2567 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ ชวลิต นาประสิทธิ์

รายชื่อผู้นั่ง

1. มลทิวา กองปา 2. สุพัตรา แต่งแดน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน