ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 32942

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมเจปาร์ค จ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --แผนการดำเนินงานRRTTPRเอชไอวี/เอดส์ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 08-11-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 11-11-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางดวงฤดี บัวสด 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน