ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33026

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --เจาะเลือด เยี่ยมบ้าน คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 20-11-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 25-11-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางวันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 3. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง

4. นายพีระวัฒน์ นาวีรัตนวิทยา 5. นางอรดี ศรีสุข

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน