ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33057

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตลาดสด กม.10 (ขับเอง)

เพื่อ อื่นๆ --เก็บตัวอย่างอาหาร มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 25-11-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 26-11-2567 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายพีระวัฒน์ นาวีรัตนวิทยา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน