ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33099

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ Refer --OPD ตามนัด มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 26-11-2567 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 28-11-2567 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อรุณ ดีล้อม 2. ด.ช.อัครินทร์ สุขขจร 3. มารดาผู้ป่วย

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ ขอ8247

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน