ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33130

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.บ้านเขาคันธมาทน์

เพื่อ ชุมชน --ตรวจสุขภาพช่องปากในคลีนิกเด็กดี WBC มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-12-2567 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 04-12-2567 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางสาวสุภาพร พิมพ์โล้น 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ ผผ6552

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน