ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33142

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-ม.8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ ชุมชน -V จิตเวชเรื้อรังในชุม-เยี่ยมบ้านจิตเวช SMI มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 04-12-2567 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 06-12-2567 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจรัสศรี แตงฉิม 2. นางสาวสุพัตรา ท้วมไทย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน