ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33174

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --service plan สาขาหลอดเลือดสมอง มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 09-12-2567 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 12-12-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. วรรณภา แย้มเกษม 2. พรรณทิพา 3. จันทกานต์

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน