ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33216

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ ชลบุรี (รับผู้ป่วย รพ บางละมุงกลับมา รพ สัตหีบ)

เพื่อ Refer --ส่งต่อผู้ป่วย มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 13-12-2567 เวลา 21.30 ถึงวันที่ 12-12-2567 เวลา 24.10

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน