ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33225

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --เจาะเลือด เยี่ยมบ้าน คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 13-12-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 16-12-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 2. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ นง5067

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน