ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33297

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --เยี่ยมบ้าน/คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 20-12-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 23-12-2567 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. จิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 3. นางวันเพ็ญเอี่ยมละมัย

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน