ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33357

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ เบิกยา --ขออนุเคราะห์ยา (ด่วนค่ะ) ก่อนไปรบกวนรับกระติกแช่ยาเย็นที่ห้องยาก่อนนะคะ มียาต้องแช่เย็น 2 ตัวค่ะ ขอบ มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 25-12-2567 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 27-12-2567 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน