ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 3337

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม1-8

เพื่อ --ออกชุมชน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 01-12-2547 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 01-12-2547 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร 2. สุชารี 3. จรัสศรี

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน