ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33380

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.6 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ ชุมชน -V จิตเวชเรื้อรังในชุม-เยี่ยมบ้านจิตเวช SMI มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 27-12-2567 เวลา 10.30 ถึงวันที่ 27-12-2567 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจรัสศรี แตงฉิม 2. นางสาวสุพัตรา ท้วมไทย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ งย3337

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน