ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 3342

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-8ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ออกชุมชนเชิงรุก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 01-12-2547 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 14-12-2547 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. บัวแก้ว 2. จิตสุภา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน