ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33457

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --เจาะเลือด เยี่ยมบ้าน คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 07-01-2568 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 10-01-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 3. นางวันเพ็ญ เอี่ยมละมัย

4. นายพีระวัฒน์ นาวีรัตนวิทยา 5. นางสาวสุพัตรา บุญพรมมา

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน