ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33477

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --ประชุมคณะทำงาน MCH BORD มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 09-01-2568 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 10-01-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางรุ่งนภา พิพิธกุล 2. นางเลิศขวัญ ประกอบแก้ว 3. นางกัญญา ปานสุวรรณ

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน