เลขที่ขอ
33519
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ม.1-ม.8 ต.พลูตาหลวง
เพื่อ
ชุมชน
-V จิตเวชเรื้อรังในชุม-เยี่ยมบ้านจิตเวช SMI
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
13-01-2568
เวลา
08.30
ถึงวันที่
15-01-2568
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
พิมลพร คดีธรรม
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางจรัสศรี แตงฉิม 2.
นางสาวสุพัตรา ท้วมไทย 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
0
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
