ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 3362

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลาประชาคมสัตหีบ

เพื่อ --งานพิธี 5 ธันวา มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 01-12-2547 เวลา 18.30 ถึงวันที่ 05-12-2547 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน