ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33620

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ ชลบุรี

เพื่อ Refer --รับคนไข้กลับจากรพ ชลบุรี มารพ สัตหีบกม10 มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 24-01-2568 เวลา 1.00 ถึงวันที่ 22-01-2568 เวลา 19.10

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ จข1311

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน