ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 3363

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) PCU กม.1

เพื่อ --ซ่อมบำรุงไฟ้า มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 01-12-2547 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 02-12-2547 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00160 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน