ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33658

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.นาจอมเทียน

เพื่อ อื่นๆ --ตรวจจอประสาทตา พร้อมเครื่อง high Fundus มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 28-01-2568 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 29-01-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. อารี จำปา 2. ทัชชา เพ็รชกอง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน