ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33671

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ ราชวิถี

เพื่อ Refer --พาผู้ป่วยไปตรวจตา มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 29-01-2568 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 29-01-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นส. จันทกานต์ สตะจิตร 2. นางรัตนา กัลยา 3. สามี ผู้ป่วย

4. 5.

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จง9673

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน