ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33676

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.แสมสาร

เพื่อ อื่นๆ --ออกตรวจ รพ.สต.แสมสาร มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 30-01-2568 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 31-01-2568 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.ณฐนนท์ พยุงศักดิ์สกุล 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ งจ4618

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน