ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33703

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ ชุมชน --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 03-02-2568 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 04-02-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางสาวสุโรดม มณีเรือง 3. นางบัวแก้ว แต่งแดน

4. นายพีระวัฒน์ นาวีรัตนวิทยา 5. นางสาวสุดารัตน์ พรหมศาสตร์

พนักงานขับรถ

วิรัช สุดวิลัย ทะเบียนรถยนต์ นง5067

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน