ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33789

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) จ่ายเช็คค่าประปา ไฟฟ้า โทรศัพท์ ไปรษณีย์ ฯลฯ

เพื่อ อื่นๆ --ชำระเงินค่าสาธารณูปโภค มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 10-02-2568 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 11-02-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวปาณิสลา ทรงเจริญ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์ จต195

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน