ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33817

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมูบ้านสามัคคี23

เพื่อ EMS -- มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 12-02-2568 เวลา 16.55 ถึงวันที่ 12-02-2568 เวลา 17.35

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

สุริยา ทองแย้ม ทะเบียนรถยนต์ จข5262

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน