ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 33870

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ ประชุม/อบรม --โรงเรียนเบาหวานวิทยา มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 19-02-2568 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 21-02-2568 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทัชชา เพ็ชรกอง 2. ธนิษฐา เสาวรส 3. สำเนียง พงษ์แพทย์

4. สุโรดม มณีเรือง 5. นุศรา มาสพเหมาะ

พนักงานขับรถ

อรรถพล แก่นจันทร์ ทะเบียนรถยนต์ นง5854

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน